Dichiarazione sostitutiva di certificazione dello stato di disoccupazione
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Cognome  
Nome
Sesso M    F
Comune di nascita
Provincia di nascita
Data di nascita
Comune di residenza
Indirizzo di residenza
Provincia di residenza
Stato di disoccupazione
Data di inizio 
in qualità di (qualifica)*
Telefono
Data odierna
*Si indichi la propria qualifica, p.e.: elettricista, muratore, diploma, laurea.