Dichiarazione sostitutiva di atto notorio resa dal genitore o dal tutore da produrre a privati
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Cognome  
Nome
Sesso M    F
Comune di nascita
Provincia di nascita
Data di nascita
Comune di residenza
Indirizzo di residenza
Provincia di residenza
Tutore di
Cognome
Nome
Sesso M    F
Comune di nascita
Provincia di nascita
Data di nascita
Comune di residenza
Indirizzo di residenza
Provincia di residenza
Estremi del provvedimento*
Dichiarazione
Documento d'autentificazione
Tipo di documento
Numero documento d'aut.
Data documento d'aut.
Ente rilasciante il doc. d'aut.
Telefono
Data odierna
*Indicare gli estremi del provvedimento di nomina della tutela.