Dichiarazione sostitutiva di certificazione della situazione reddituale
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Cognome  
Nome
Sesso M    F
Comune di nascita
Provincia di nascita
Data di nascita
Comune di residenza
Indirizzo di residenza
Provincia di residenza
Situazione reddituale
Totale*
Anno
Telefono
Data odierna
*Indicare il totale sia in cifre che in lettere, p.e.: 1.000.000 (unmilione).